様式第１号（第５条関係）

在宅高齢者通院支援サービス利用申請書
令和　　　　年　　　月　　　日
　　福　崎　町　長　　様

申　請　者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　－　　　　　　　　

在宅高齢者通院支援サービス事業を利用したいので、以下のとおり申請します。
なお、当該申請の決定のため、同居家族全員の所得課税状況等の調査を行うことを承諾します。
対

象

者	住　　所	　福 崎 町
（電話　　　　－　　　　　　　　）	
	フリガナ
氏　　名		男　・　女	
	生年月日	（ 大正 ・ 昭和 ）　　　　年　　　　月　　　　日	
	身体状況	視力	１．普通　２．やや悪い　３．人や物の動きがわかる　４．見えない	
		聴力	１．普通　２．やや悪い　３．耳元で大声で聞こえる　４．聞こえない	
		言語	１．普通　２．聞き取りにくい　３．聞き取れない　４．話せない	
		肢体	１．寝たきり　２．肢体障害　３．その他（　　　　　　　　　　　）	
身体手帳の有無	　有　　　　　　　　　　　　種　　　　級	
	　無	
介護認定の有無	介護認定　　無　・　有（ 要支援　1・2　要介護　1・2・3・4・5 ）
居宅介護支援事業所名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ケアマネジャー氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家族状態	独居　・　同居　（家族運転　　可　・　否　）	
主　な　病　名		
主な行先	病院名：	
申請理由	注）公共交通機関を利用することが困難な理由を詳細に記入してください。		
※　民生委員・児童委員記入欄
　　　対象者の状況は、上記のとおりであることを確認しました。
　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　地区　　民生委員・児童委員　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
裏面に誓約書があります。ご記入ください。

誓　約　書

福　崎　町　長　様

審査の結果、利用承認された場合、通院支援タクシー利用券（以下「利用券」という。）の使用に際し、下記事項を遵守します。

記

１．利用券を利用者以外に譲渡し、又は貸与して使用させない

２．病院と処方箋薬局（※薬局は病院受診後の立ち寄りのみ可）以外に使用しない

３．不正に利用した場合は、その金額を返還するとともに、利用を廃止する

以上

令和　　　年　　月　　日
対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代筆の場合　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆者氏名