様式第６号（第５条関係）
年　　月　　日　　

指定工事店証再交付申請書

　　　福崎町長　　　様
申　　　請　　　業　　　者	指定番号	第　　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
（商　　号）		
	ふりがな
代表者氏名		
	営業所所在地	電話　　（　　）　　　　	
【理由及び経過説明】	

	

	

	
	
　【添付書類】
　指定工事店証（毀損した場合）