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["柳田國男検定上級編受験申込書"]
[]
[]
[]
["フリガナ",null,null,null,null,null,"年齢","性別"]
["お 名 前",null,null,null,null,null,null,"男","女"]
["中級編\n認定証番号","※上級編の受験には、中級編の認定証が必要です。"]
[]
["申込区分","　　小学生",null,"　中学生",null,"高校生",null,"一般（大学生以上）"]
["住　    所","〒",null,"-"]
[]
["連 絡 先","TEL",null,null,null,"FAX"]
[null,"E-MAIL"]
["公式テキスト購入",null,null,null,null,"購入方法"]
["『福崎町史』第1巻","購入する",null,"購入しない",null,"①窓口",null,"②郵便振替"]
["『福崎町史』第2巻","購入する",null,"購入しない"]
["※ご記入いただいた個人情報につきましては、特定の業態にともなう本人確認、合格者の名簿・台帳の作成、\n　 認定証の発行、および検定等に関する連絡・各種情報提供の目的のみに使用します。"]
[]
[]
["【公式テキストのご購入方法】"]
["①窓口購入先"]
["柳田國男・松岡家記念館、福崎町教育委員会"]
[]
["②郵便振替"]
["振込先　口座名義「神崎郡歴史民俗資料館」"]
["　　　　　 口座番号：００９５０－０－１４８５８５"]
["※ 郵送販売希望の方は、料金の合計金額につきましてお伝えいたしますので、記念館までお問い合\n　　わせください。"]
[]
["　　郵送料・振り込み手数料および荷造り金額等につきましては、ご負担くださいますようお願いします。"]
[]
["※発送は書籍代金の振込みを確認後になりますため、お手元へ届くまで少し日数がかかります。"]
[]
["【お申込方法】"]
["上記申込書に必要事項を記入し、下記アドレスへ本データを添付してお申し込みください。"]
["kinenkan@town.fukusaki.lg.jp"]
[]
["【当日持参するもの】"]
["受験票・筆記用具・受験料（一般＝大学生以上のみ）"]
["※筆記用具等の貸出はできませんので、ご注意ください。"]
[]
["【お問い合せ】"]
["福崎町立柳田國男・松岡家記念館"]
["Tel&Fax：０７９０－２２－１０００",null,null,"[窓口受付時間：平日（火～金）・土・日　９；００～１６：３０］"]
["E-mail　　：kinenkan@town.fukusaki.lg.jp"]