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    高額療養費

    • [公開日:]
    • ID:996

     国保では、医療機関に対して支払う医療費が自己負担限度額を超える場合、その超えた分を高額療養費として給付する制度があります。

     高額療養費の給付制度には、医療機関での支払いの際に受けられる制度(限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の利用)と、医療機関での支払いが終わったあとに受けられる制度(高額療養費の償還払い)があります。


    限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の利用

     「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、医療費の支払いが自己負担限度額までになります。(保険適用外の費用(ベッド代の差額等)については、限度額の適用対象になりません。)

     この制度の利用を希望される場合は、マイナ保険証(保険証利用登録後のマイナンバーカード)を使用するか、ほけん年金課窓口で「認定証の交付」の申請をしてください。

    ※国民健康保険税の滞納がある世帯は、マイナ保険証のこの機能を利用できません。

    ※認定証の利用では、個人ごと・医療機関ごと・月ごとに限度額が適用されます。

    ※認定証を提示し限度額の適用を受けた場合でも、次のような場合は高額療養費の償還払いの対象となることがあります。

    • 同じ月に複数の医療機関を受診し、かかった医療費の合計が自己負担限度額を超える場合
    • 世帯内の医療費の合計が、世帯の自己負担限度額を超える場合


    申請に必要なもの

    高額療養費の償還払い

     医療機関での支払いが済んだ医療費のうち、自己負担限度額を超えた金額について償還払いを受けられます。高額療養費は、月ごとに計算されます。(保険適用外の費用(ベッド代の差額等)や食事療養費については、償還払いの対象になりません。)

     償還払いを受けられる世帯には、診療を受けた月の3か月以降に「国民健康保険の高額療養費の申請について」のお知らせをお送りします。お知らせが届きましたら、ほけん年金課の窓口で「高額療養費の支給」の申請をしてください。


    申請に必要なもの

    • 「国民健康保険の高額療養費の申請について」のお知らせ
    • 申請に来られる人の本人確認書類
    • 世帯主名義の口座情報がわかるもの
    • 領収書(コピーでも可) 

    ※代理人(世帯主以外の人)の口座への振り込みも可能です。希望される場合は、委任状を作成のうえ、世帯主と代理人両方の本人確認書類を提示してください。(写しでもかまいません。)


    70歳未満の人の自己負担額(※1)

    70歳未満の人
    区分総所得金額等 ※3自己負担限度額(月額)4回目以降の限度額(月額) ※4
    901万円超252,600円
    (医療費が842,000円を超えた場合は、
    (医療費-842,000円)×1%を加算)
    140,100円
    イ 600万円超
    901万円以下
    167,400円
    (医療費が558,000円を超えた場合は、
    (医療費-558,000円)×1%を加算)
    93,000円
    210万円超
    600万円以下
    80,100円
    (医療費が267,000円を超えた場合は、
    (医療費-267,000円)×1%を加算)
    44,400円
    210万円以下57,600円44,400円
    住民税課税世帯35,400円24,600円

    ※1 同一月内で一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上の場合が対象となります。
    ※2 ひとつの世帯内で※1の額を2回以上支払った場合はそれらを合算します。
    ※3 総所得金額等とは、国保被保険者の総所得金額から基礎控除額(43万円)を差し引いた額です。所得の申告がない場合は上位所得者とみなされます。
    ※4 ひとつの世帯で過去12ヶ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額がかわります。


    70歳未満の人の自己負担額の計算のポイント

    1. 月ごと(1日から末日まで)の医療費について計算する。
    2. 保険適用外の費用(ベッド代の差額等)や入院時の食事療養費は計算から除く。
    3. 病院(調剤薬局)ごとに計算する。
    4. 同じ医療機関でも、医科と歯科は別で計算する。
    5. 同じ医療機関でも、外来と入院は別で計算する。


    70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額

    70歳から75歳未満の人
    所得区分負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
    現役並み所得 ※5

    3
    課税所得
    690万円以上

    3 割252,600円
    (医療費が842,000円を超えた場合は、(医療費-842,000円)×1%を加算)
    (4回目以降の限度額140,100円)※8
    2
    課税所得
    380万円以上
    690万円未満
    167,400円
    (医療費が558,000円を超えた場合は、(医療費-558,000円)×1%を加算)
    (4回目以降の限度額93,000円)※8

    1
    課税所得
    145万円以上
    380万円未満

    80,100円
    (医療費が267,000円を超えた場合は、(医療費-267,000円)×1%を加算)
    (4回目以降の限度額44,400円)※8
    一般課税所得
    145万円未満
    2 割18,000円
    (年間上限144,000円)
    57,600円
    (4回目以降の限度額44,400円)※8
    低所得2
    住民税非課税※6
    8,000円24,600円
    1
    住民税非課税※7
    15,000円

    ※5 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得者が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、負担割合が下がります。同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人がいて現役並み所得者になった70歳以上75歳未満の国保被保険者の場合は、住民税課税所得者が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は、負担割合が下がります。
    ※6 低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
    ※7 低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が0円である世帯に属する人
    ※8 ひとつの世帯で過去12ヶ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額がかわります。

    70歳以上75歳未満の人の自己負担額の計算のポイント

    1. 保険適用外の費用(ベッド代の差額等)や入院時の食事療養費は計算から除く。
    2. 外来について、個人ごとに自己負担額を計算し、外来限度額を適用する。入院がある場合は、世帯内の70歳以上75歳未満の人の自己負担額を全て合算し、世帯単位の限度額を適用する。
    3. 医療機関や医科・歯科の区別なく合算する。


    75歳年齢到達月の自己負担限度額の特例

     75歳到達により、月の途中で国保から後期高齢者医療の被保険者になった場合は、その月のそれぞれの制度の自己負担限度額が半額になります。
     (例)2月に75歳になる人(所得区分が「一般」の場合)

    75歳年齢到達月の自己負担限度額の特例について

    70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合の計算方法(後期高齢者医療制度対象者を除く)

     70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合の高額療養費は、以下の方法で計算されます。

    1. 70歳以上75歳未満の人の外来の自己負担額に対して、個人ごとに70歳以上75歳未満の人の外来限度額を適用する。
    2. 1で計算した自己負担額と、70歳以上75歳未満の人の入院の自己負担額を合算し、70歳以上75歳未満の人の世帯限度額を適用する。
    3. 2で計算した自己負担額と、70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を合算し、70歳未満の限度額を適用する。

    計算例:70歳未満で所得区分がオ(住民税非課税)の世帯の場合

     70歳未満のXさんとYさんの2人世帯の場合の高額療養費の計算例です。

    所得区分が住民税非課税の世帯の例

    70歳未満のXさん

    • A病院(入院)
       総医療費 200,000円
       自己負担額(3割) 60,000円
    • A病院(外来)
       総医療費 60,000円
       自己負担額(3割) 18,000円
    • B病院(外来)
       総医療費 75,000円
       自己負担額(3割) 22,500円

    Xさんの高額療養費計算対象の自己負担額(21,000円以上が対象)
     A病院(入院)60,000円 + B病院(外来)22,500円 = 82,500円

    70歳未満のYさん(Xさんと同じ世帯・3割負担)

    • C病院(外来)
       総医療費 100,000円
       自己負担額(3割) 30,000円
    • D調剤薬局
       総医療費 9,000円
       自己負担額(3割) 2,700円

    Yさんの高額療養費計算対象の自己負担額(21,000円以上が対象)
     C病院(外来)30,000円

    世帯内の高額療養費

    • 計算対象額
       Xさん 82,500円+Yさん 30,000円=112,500円

    所得区分オ(住民税非課税世帯)の限度額は 35,400円 なので
    112,500円-35,400円=77,100円が申請により払い戻しされます。