高額療養費

　国保では、医療機関に対して支払う医療費が自己負担限度額を超える場合、その超えた分を高額療養費として給付する制度があります。

　高額療養費の給付制度には、医療機関での支払いの際に受けられる制度（限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の利用）と、医療機関での支払いが終わったあとに受けられる制度（高額療養費の償還払い）があります。

　「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、医療費の支払いが自己負担限度額までになります。（保険適用外の費用（ベッド代の差額等）については、限度額の適用対象になりません。）

　この制度の利用を希望される場合は、マイナ保険証（保険証利用登録後のマイナンバーカード）を使用するか、ほけん年金課窓口で「認定証の交付」の申請をしてください。

※国民健康保険税の滞納がある世帯は、マイナ保険証のこの機能を利用できません。

※認定証の利用では、個人ごと・医療機関ごと・月ごとに限度額が適用されます。

※認定証を提示し限度額の適用を受けた場合でも、次のような場合は高額療養費の償還払いの対象となることがあります。

• 同じ月に複数の医療機関を受診し、かかった医療費の合計が自己負担限度額を超える場合
• 世帯内の医療費の合計が、世帯の自己負担限度額を超える場合

　限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付方法についてはこちらをご確認ください。

　医療機関での支払いが済んだ医療費のうち、自己負担限度額を超えた金額について償還払いを受けられます。高額療養費は、月ごとに計算されます。（保険適用外の費用（ベッド代の差額等）や食事療養費については、償還払いの対象になりません。）

　償還払いを受けられる世帯には、診療を受けた月の3か月以降に「国民健康保険の高額療養費の申請について」のお知らせをお送りします。お知らせが届きましたら、ほけん年金課の窓口で「高額療養費の支給」の申請をしてください。

• 「国民健康保険の高額療養費の申請について」のお知らせ
• 申請に来られる人の本人確認書類
• 世帯主名義の口座情報がわかるもの

※代理人（世帯主以外の人）の口座への振り込みも可能です。希望される場合は、委任状を作成のうえ、世帯主と代理人両方の本人確認書類を提示してください。（写しでもかまいません。）

※領収書は不要です。（診療月が令和6年5月以前のものについては、領収書の提示が必要です。）

　令和6年8月から高額療養費の申請手続の簡素化が始まりました。「手続の簡素化」を申請すると、申請した月の翌月以降から高額療養費が自動で振り込まれるようになります。

　「手続の簡素化」について詳しくはこちらをご確認ください。

※1　同一月内で一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上の場合が対象となります。
※2　ひとつの世帯内で※1の額を2回以上支払った場合はそれらを合算します。
※3　総所得金額等とは、国保被保険者の総所得金額から基礎控除額（43万円）を差し引いた額です。所得の申告がない場合は上位所得者とみなされます。
※4　ひとつの世帯で過去12ヶ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額がかわります。

1. 月ごと（1日から末日まで）の医療費について計算する。
2. 保険適用外の費用（ベッド代の差額等）や入院時の食事療養費は計算から除く。
3. 病院（調剤薬局）ごとに計算する。
4. 同じ医療機関でも、医科と歯科は別で計算する。
5. 同じ医療機関でも、外来と入院は別で計算する。

※5　現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得者が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は、負担割合が下がります。同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人がいて現役並み所得者になった70歳以上75歳未満の国保被保険者の場合は、住民税課税所得者が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は、負担割合が下がります。
※6　低所得2とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
※7　低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が0円である世帯に属する人
※8　ひとつの世帯で過去12ヶ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額がかわります。

1. 保険適用外の費用（ベッド代の差額等）や入院時の食事療養費は計算から除く。
2. 外来について、個人ごとに自己負担額を計算し、外来限度額を適用する。入院がある場合は、世帯内の70歳以上75歳未満の人の自己負担額を全て合算し、世帯単位の限度額を適用する。
3. 医療機関や医科・歯科の区別なく合算する。

　75歳到達により、月の途中で国保から後期高齢者医療の被保険者になった場合は、その月のそれぞれの制度の自己負担限度額が半額になります。
　（例）2月に75歳になる人（所得区分が「一般」の場合）

　70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合の高額療養費は、以下の方法で計算されます。

1. 70歳以上75歳未満の人の外来の自己負担額に対して、個人ごとに70歳以上75歳未満の人の外来限度額を適用する。
2. 1で計算した自己負担額と、70歳以上75歳未満の人の入院の自己負担額を合算し、70歳以上75歳未満の人の世帯限度額を適用する。
3. 2で計算した自己負担額と、70歳未満の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を合算し、70歳未満の限度額を適用する。

　70歳未満のXさんとYさんの2人世帯の場合の高額療養費の計算例です。

• A病院（入院）
  　総医療費　200,000円
  　自己負担額（3割）　60,000円
• A病院（外来）
  　総医療費　60,000円
  　自己負担額（3割）　18,000円
• B病院（外来）
  　総医療費　75,000円
  　自己負担額（3割）　22,500円

Xさんの高額療養費計算対象の自己負担額（21,000円以上が対象）
　A病院（入院）60,000円　＋　B病院（外来）22,500円　＝　82,500円

• C病院（外来）
  　総医療費　100,000円
  　自己負担額（3割）　30,000円
• D調剤薬局
  　総医療費　9,000円
  　自己負担額（3割）　2,700円

Yさんの高額療養費計算対象の自己負担額（21,000円以上が対象）
　C病院（外来）30,000円

• 計算対象額
  　Xさん　82,500円＋Yさん　30,000円＝112,500円

所得区分オ（住民税非課税世帯）の限度額は　35,400円　なので
112,500円-35,400円＝77,100円が申請により払い戻しされます。